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事故が起きてしまったら

自動車事故対応の流れ

事故報告フォーム

  • 事故(疾病)の内容につきまして下記のフォームに沿ってご報告いただき、
    「確認画面」へお進みください。
  • *印は、必須項目となっております。必ずご記入下さい。

メール内容を確認してから後日弊社よりご連絡いたします。

お名前*

氏名コード

保険種類

自動車
賠償責任
ケガ
火災
病気
用品
所得補償
その他

ご連絡先(電話番号)*

E-mail*

今後、JPエンタープライズから商品・サービス等に関するご案内(メール)を差し上げます。不要な方はチェックをはずしてください。

事故に遭われた方の氏名*

生年月日

事故日または初診日*

事故時間

分頃

事故場所

事故内容

(ケガ・病気・所得補償の場合)
入院

有 

(有の場合)
日 ~

(ケガ・病気・所得補償の場合)
ケガ・病気の名称

(ケガ・病気・所得補償の場合)
手術の有無・名称

有 

(有の場合)

(ケガ・病気・所得補償の場合)
通院の有無・期間

有 

(有の場合)
日 ~

(ケガ・病気・所得補償の場合)
入院・手術・通院した病院名

その他ご連絡事項
(ご希望の連絡時間帯などがある場合、お書き添えください)

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